Wohnung/Angebotsanforderung

Ich wünsche ein Glasversicherungsangebot für:

Haushaltsglasversicherung

Wohnfläche ______ qm

Wintergarten und/oder verglaster Balkon?

nein	ja (Fläche ist in "Wohnfläche...qm" enthalten)

Auf Erstes Risiko pro Schadenfall sind mitversichert: Sonderkosten für Gerüste, Kräne, Beseitigung von Hindernissen bis 500 €	Erhöhung um	Versicherungs- summe €
Glaskeramik-Kochfläche bis 500 €	Erhöhung um
künstlerisch bearbeitete Glasscheiben bis 500 €	Erhöhung um

Ihre Kontaktdaten
Name, Vorname:         _________________________________________________________
Anschrift:                    _________________________________________________________
PLZ / Stadt:                 _________________________________________________________
Telefon:                       _________________________________________________________
Email:                         _________________________________________________________
Beste Erreichbarkeit:    _________________________________________________________